[2015] Richard Dominguez: Alteneurologica Neurologias

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[2015] Richard Dominguez: Alteneurologica Neurologias

Alteraciones Neurologicas

RETRASO MENTALEl retraso mental, llamado también retardo mental, abarca un amplio grupo de pacientes cuyas limitaciones en la personalidad se deben, esencialmente, a que su capacidad intelectual no se desarrolla lo suficiente para hacer frente a las necesidades del ambiente y poder, así, establecer una existencia social independiente.Fundamentalmente es un compromiso con el desarrollo del cerebro, de una enfermedad o de una lesión cerebral que se produce durante o inmediatamente después del nacimiento, o es la consecuencia de un déficit en la maduración debido a que los estímulos ambientales provenientes de fuentes familiares, sociales o culturales han sido insuficientes para estimularla. Se muestra como una incapacidad o limitación, tanto psíquica como social, y generalmente es descubierta en la infancia.El retraso mental puede acompañarse de cualquier otro trastorno somático o mental. De hecho, los pacientes afectados de un retardo mental pueden padecer todo el espectro de trastornos mentales, siendo la prevalencia de éstos al menos tres o cuatro veces mayor que en la población general. Es importante remarcar, además, que los retrasados mentales tienen mayor riesgo de sufrir explotación o abuso físico y sexual.DEFINICIÓNEl término retraso mental significa "un funcionamiento intelectual por debajo del promedio, que se presenta junto con deficiencias de adaptación y se manifiesta durante el período de desarrollo (antes de los 18 años)". Esta definición, tomada de la Asociación Americana de Deficiencia Mental, nos proporciona una visión dinámica del trastorno.ETIOLOGÍALos modelos adaptativos, biomédico y sociocultural, representan las dos aproximaciones principales a la definición conceptual del retraso mental. Los seguidores del primer modelo insisten en las alteraciones básicas en el cerebro como condición primordial para su diagnóstico. Los que proponen la segunda aproximación dan más importancia al funcionamiento social y a la adaptación general a normas aceptadas (Freedman, 1977).La etiología del retraso mental se considera mayoritariamente multifactorial, y la combinación de los diversos factores etiológicos condiciona la gran variedad de manifestaciones clínicas. Se acepta que aproximadamente en el 30-40% de estos casos examinados a nivel de consulta externa, no se puede determinar una etiología clara a pesar de haberlos sometido a complejas evaluaciones. En el resto de los casos, los principales factores causales se distribuyen de la siguiente forma: aproximadamente en un 50% se detectan factores hereditarios; en un 30%, alteraciones tempranas del desarrollo embrionario; en un 50%, trastornos somáticos de la niñez; mientras que las influencias del entorno y los trastornos mentales, se registran entre el 15-20% de los casos. Estos factores no se excluyen entre sí.Siguiendo la clasificación de Freedman (1980), las causas y los síndromes asociados al retraso mental pueden dividirse en:1. Factores prenatales:1.1 Trastorno del metabolismo de los aminoácidos. Los más importantes:- Fenilquetonuria- Hiperglicemia idiopática- Distrofia oculorrenal de Lowe1.2 Trastornos del metabolismo de las grasas. Los más frecuentes:- Degeneraciones cerebromusculares- Enfermedad de Niemann-Pick- Enfermedad de Gaucher1.3 Trastornos del metabolismo de los hidratos de Carbono. Los más frecuentes:- Galactosemia- Intolerancia a la fructuosa- Glucogenosis1.4 Trastornos metabólicos diversos. Los más frecuentes:- Hipercalcemia idiopática- Hipoparatiroidismo- Cretinismo bocioso- Enfermedad de Wilson- Dependencia de piridoxina- Enfermedad de Crigler-Najjar (ictericia no hemolítica familiar)1.5 Aberraciones cromosómicas. Los más frecuentes:- Trastornos autosómicos (síndrome de Down, síndrome del maullido, trisomía 18, trisomía 22)- Anomalías de los cromosomas sexuales (síndrome de Klinefelter, disgenesia ovárica o síndrome de Turner)- Trastornos autosómicos dominantes (neurofibromatosis, distrofia miotónica, epiloia, craneosinostosis)- Anomalías del desarrollo producidas por mecanismos genéticos recesivos o desconocidos (anencefalia, microcefalia, macrocefalia, hidrocefalia)1.6 Infecciones maternas durante el embarazo. Las más frecuentes:- Sífilis- Rubeola- Otras enfermedades1.7 Complicaciones del embarazo2. Factores perinatales: Prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, lesiones durante el nacimiento, lesiones traumáticas cerebrales, factores anóxicos, querníctero.3. Factores Post-natales: Meningitis purulenta, meningoencefalitis vírica, meningoencefalitis aséptica, intoxicación por plomo, traumas, trastornos convulsivos, espasmos infantiles, convulsiones febriles, parálisis cerebral, enfermedad de Heller, malnutrición.4. Factores socioculturales: Problemas médicos, problemas sociales y emocionales, deprivación ambiental, retraso mental familiar.GRADOS DE RETARDO MENTALEl déficit en la función intelectual es considerado como su principal característica. Se toma en cuenta el cociente intelectual (C.I.) para clasificar los grados de retardo. Aquél debe determinarse mediante la aplicación individual de pruebas de inteligencia estandarizadas y adaptadas a la cultura de la población de la cual es miembro el sujeto. Las escalas de madurez social y de adaptación aportan una información complementaria, siempre y cuando estén adaptadas al medio cultural del paciente, debiendo completarse con entrevistas a los padres o a las personas que cuidan al enfermo y que conocen su discapacidad para la actividad cotidiana. Sin la aplicación de métodos estandarizados, el diagnóstico del retardo mental debe ser considerado como provisional. El carácter pluridimensional de éste se refleja también en los diversos enfoques utilizados para clasificar esta enfermedad. Esencialmente, todos ellos se refieren a las características del desarrollo del paciente, a su potencial de educación y entrenamiento, y a su adecuación social y vocacional. Los grados o niveles de retraso son clasificados por la CIE-10 de la forma siguiente:F70 Retraso mental leve (50 a 69 de C.I.)F71 Retraso mental moderado (del 35 a 49 de C.I.)F72 Retraso mental grave (del 20 a 34 de C.I.)F73 Retraso mental profundo (menos de 20 de C.I.)F78 Otro retraso mentalF79 Retraso mental sin especificaciónF70 Retraso Mental leve: Llamado también debilidad mental, subnormalidad mental leve, oligofrenia leve, morón. Se considera que un cociente intelectual (C.I) de 50 a 69 corresponde a un retraso mental leve.Son pacientes que adquieren tarde el lenguaje, aunque son capaces de mantener una conversación y, por lo tanto, de expresarse en la vida cotidiana. Una gran parte llega a alcanzar una independencia para el cuidado de su persona (comer, lavarse, vestirse y controlar los esfínteres). Las mayores dificultades se presentan en las actividades escolares, sobre todo en la lectura y la escritura. Pueden desempeñarse en labores prácticas, más frecuentemente en trabajos manuales semicualificados.Cuando el retraso va acompañado de una falta de madurez emocional o social destacadas, pueden presentarse dificultades para hacer frente a las demandas del matrimonio o la educación de los hijos, así como en la adaptación a la cultura.En sólo una minoría de los adultos afectados puede reconocerse una etiología orgánica.F71 Retraso Mental Moderado: Llamado también imbecilidad, subnormalidad mental moderada u oligofrenia moderada. Los pacientes con retraso mental moderado muestran una lentitud en el desarrollo de la comprensión y el uso del lenguaje, teniendo en esta área un dominio limitado. Los avances escolares son limitados, y aprenden sólo lo elemental para la lectura escritura y cálculo. Tienen dificultad para su cuidado personal. Sus funciones motrices son pobres, y necesitan de una supervisión permanente. Se considera que un cociente intelectual (C.I.) comprendido entre 35 y 49, corresponde al retraso mental moderado. En el trabajo desarrollan labores prácticas y sencillas, siempre y cuando estén detalladamente estructuradas y se les supervise de modo adecuado. De adultos es difícil que desarrollen una vida social completamente independiente; sin embargo, muchos de ellos son físicamente activos, con total capacidad de movimientos. El nivel de desarrollo del lenguaje varía, desde la capacidad para tomar parte en una conversación sencilla, hasta la adquisición de un lenguaje sólo para lo cotidiano. Existen pacientes que nunca aprenden a hacer uso del lenguaje y utilizan la gesticulación manual para compensar la carencia verbal. En la mayoría se detecta una etiología orgánica. Son frecuentes el autismo, o trastornos del desarrollo, así como también la epilepsia, los déficit neurológicos y las alteraciones somáticas.En la literatura psiquiátrica se consignan no pocos casos de retardo mental con memoria prodigiosa, sobre todo con los números. Es el caso de Inaudi, que a los 6 años causaba admiración por sus cálculos mentales y, a los 12, fue estudiado por Broca, cuando aún no había aprendido a leer; podía repetir fácilmente al revés y al derecho 30 números con sólo verlos una vez, habiendo llegado en una ocasión a repetir 400 números. Por otra parte, Maudsley refiere el caso de un retardado mental que después de leer el periódico cerraba los ojos y lo repetía íntegro. Asimismo, Bleuler nos relata el caso de un retardado mental que después de oír un sermón lo repetía textualmente, pero sin comprender su sentido.F72 Retraso Mental Grave: Llamado también subnormalidad mental grave u oligofrenia grave. Se considera que un cociente intelectual (C.I.) entre 20 y 34, corresponde a retraso mental grave.El paciente con retraso mental grave presenta un cuadro clínico mucho más severo que el anterior; básicamente, su etiología es orgánica, asociada a otros trastornos con escaso o nulo nivel del desarrollo del lenguaje, necesitándose, generalmente, de una anamnesis indirecta. La gran mayoría de los pacientes presenta marcado déficit motor, o la presencia de otras carencias que dan evidencia clínica de un daño o anormalidad del desarrollo del Sistema Nervioso Central.F73 Retraso Mental Profundo: Llamado también idiotez, subanormalidad profunda u oligofrenia profunda. Se considera que el C.I., es inferior a 20.Los pacientes de este grupo poseen muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades básicas, y requieren ayuda y supervisión permanente. No muestran capacidad para comprender instrucciones o reconocerlas y actuar de acuerdo a ellas. Su comunicación no verbal es muy rudimentaria; muestran una movilidad muy restringida o totalmente inexistente, no controlan esfínteres. La etiología es generalmente orgánica. Suelen estar acompañados de trastornos somáticos y neurológicos graves que afectan la motricidad, así como de epilepsia o de alteraciones visuales y auditivas. Es frecuente el autismo atípico, sobre todo en aquellos que son capaces de caminar, así como la presencia de trastornos generalizados del desarrollo en sus formas más graves.DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de retardo, cualquiera sea su grado, debe hacerse muy cuidadosamente y por un profesional experimentado. Un diagnóstico equivocado puede causar daños irreparables para el futuro del niño, así como prejuicios familiares y sociales. Debe utilizarse los siguientes procedimientos:1. Historia ClínicaAnamnesis individual y familiar. La historia del embarazo y del parto, la consanguinidad de los padres y la presencia de trastornos hereditarios en la familia.2. Examen FísicoDebe incluir una minuciosa observación del nivel de actividad del niño y de la cantidad de interacción con los padres, con otras personas y con objetos inanimados. El examen físico debe ser prolijo y objetivo.3. Examen NeurológicoLa incidencia y gravedad de los trastornos neurológicos, generalmente, se acrecienta en proporción inversa al grado de retraso; pero, muchos niños con retraso grave no tienen anomalías neurológicas graves. Inversamente, alrededor del 25% de todos los niños con parálisis cerebral tienen inteligencia normal. En el examen debe explorarse áreas motoras, sensoriales y síndromes neurológicos.4. Pruebas de LaboratorioExámenes bioquímicos, serológicos, citogenéticos, así como radiografías de cráneo, tomografía axial computarizada y resonancia magnética.5. Examen PsiquiátricoExploración psiquiátrica que abarca la entrevista, la historia psiquiátrica y el examen del estado mental, pruebas de inteligencia y personalidad.Es frecuente encontrar alteraciones en la conducta tales como hiperactividad, irritabilidad, evitación y agresividad

DEMENCIASEl término Demencia deriva del latín de (privativo) y mens (inteligencia). Se considera que la demencia es un síndrome. Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos. En el caso de la demencia todos estos signos están indicando un deterioro progresivo en los procesos del pensamiento. La demencia afecta sobre todo a las personas de edad avanzada. El 20% de las personas de más de 80 años padece demencia.CLASIFICACIÓN ETIOLOGICALos dos sistemas nosológicos usados con más frecuencia en la actualidad por parte de clínicos e investigadores psiquiátricos y son el DSM y la CIE, ambos sistemas clasifican las demencias según la causa o enfermedad que conduce a la aparición de la demencia. El Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders (DSM), considera a las demencias como un grupo de trastornos que se presentan con déficit múltiples de tipo cognoscitivo que lo conducen a una disminución en su capacidad funcional a nivel social u ocupacional.La clasificación del DSM divide a las demencias en los siguientes grupos: A) demencia tipo Alzheimer; B) demencia vascular; C) demencia debida a otras enfermedades médicas; D) demencia persistente inducida por sustancias; E) demencia debida a etiologías múltiples, y F) demencia no especificada.Por su parte la Clasificación Internacional de Enfermedades clasifica las demencias en: A) demencia en la enfermedad de Alzheimer; B) demencia vascular; C) demencia en enfermedades clasificadas como Pick, Creutzfeldt-Jacob, Huntington, Parkinson, VIH, etc.En general una clasificación de las demencias según su etiología debe incluir al menos los siguientes apartados: A) causadas por procesos degenerativos; B) causadas por enfermedades vasculares; C) causadas por agresiones neurológicas; D) causadas por infecciones; E) causadas por tóxicos; F) causadas por masas intracraneales: G) causadas por alteraciones metabólicas o endocrinas, y H) otras causas.EPIDEMIOLOGÍADurante los últimos años y debido al progresivo envejecimiento de la población se han desarrollado estudios epidemiológicos de los trastornos mentales del anciano, hace poco tiempo existía un grado considerable de divergencia en cuanto a los valores de prevalencia e incidencia de las demencias y en cuanto a que factores se podían considerar como portadores de riesgo para el síndrome. Recientemente se formo un grupo de colaboración investigadora EURODEM el cual mostro una prevalencia similar de las demencias entere diferentes países europeos participantes para ofrecer una estimación inicial del efecto de diferentes factores de riesgo de las demencias.EVALUACIÓN CLINICAANAMNESIS: se incluyen aquí los datos de filiación, el motivo de consulta y los antecedentes personales y familiares, la edad del paciente es un factor importante.Los antecedentes familiares nos darán información sobre la susceptibilidad del individuo a padecer la enfermedad. Los antecedentes personales deben recogerse prestando especial atención a los siguientes aspectos: la presencia de enfermedad cardiovascular nos puede indicar un mayor riesgo de demencia vascular y enfermedad de Alzheimer; la presencia de caídas no explicadas nos puede poner en la pista de una enfermedad por cuerpos de Lewy o de Parkinson con demencia; la existencia de infecciones o enfermedades metabólicas nos puede orientar hacia un cuadro de delirium o causas especificas de demencia, y el abuso del alcohol puede en algunos casos predisponer a diversos tipos de demencia o a la aparición de un síndrome amnésico, asi como también la exposición del individuo a factores ambientales de riesgo para la aparición tanto de demencia como de declive cognoscitivo: nivel educacional, residencia urbana, consumo de y/o tabaco, uso previo de antiinflamatorios no esteroides y edad materna elevada.La medicación que toma el paciente puede, en muchas ocasiones, explicar su sintomatología cognoscitiva y ha de ser recogida en al historia clínica, datos sobre la situación social del paciente, como si requiere ayuda para realizar sus labores domesticas, si es capaz de dirigir sus asuntos financieros, si tiene familiares o amigos que le presten ayuda, si ha tenido que abandonar sus aficiones o su vida social, si su casa reúne las condiciones mínimas de habitabilidad y comodidad.Se debe intentar obtener un perfil de la personalidad del paciente a veces mediante un informante, los componentes de la personalidad que se explorarán serán: a) actitud habitual ante las relaciones sociales, familiares y sexuales; b) actitud habitual ante uno mismo; c) valores morales y religiosos; d) humor basal habitual; e) actividades de ocio preferidas por paciente; F)vida fantástica habitual expectativas y g) patrón de reacción ante situaciones estresantes.Finalmente también se debe realizar una exploración psicopatológica en donde se valorara su aspecto y comportamiento, del lenguaje del humor, del contenido del pensamiento, de la percepción, del estado cognoscitivo y de la capacidad de introspección del paciente en cuanto a su enfermedad.EXPLORACIÓNApariencia y comportamiento: esta nos puede dar pistas como la presencia de errores al vestir , puede parecer desorientado o dubitativo o incapaz de mantener la atención, puede parecer estar respondiendo a experiencias perceptivas anormales, el comportamiento del enfermo es frecuentemente agitado y la valoración de dicha agitación puede resultar esencial al planear la acción terapéutica. La valoración se puede realizar tanto por observación directa como a través de testimonios.Lenguaje: se deberán valorar posibles alteraciones motoras del lenguaje como disartria, hipofonía, paráfrasis (sustitución de palabras o grupos de estas), paragramatismos (alteración u omisión en la construcción gramatical) y alteraciones persevarativas del lenguaje.Humor: El humor del paciente con demencia puede reflejar su carencia de control sobre su emotividad manifiesta mediante el síntoma de labilidad afectiva, en el cual se pasa bruscamente del llanto incontrolado a la risa y la euforia.Las depresiones en el anciano se muestran a través del síndrome orgánico de la depresión. Los sentimientos hipocondriacos son también una presentación frecuente de la depresión en el anciano. Finalmente ha de valorarse la ideación suicida, en especial en fases incipientes del proceso demencial.Pensamiento: Valoración para detectar la presencia de obsesiones, fobias y pensamientos o delirios de culpabilidad, erotomaníacos, paranoicos, hipocondriacos, delirios persecutorios simples, delirios persecutorios complejos, delirios de grandeza y delirios asociados con déficit neurológicos específicos.Percepción: se valorara la presencia de distorsiones de la percepción de la percepción y de ilusiones y/o alucinaciones, las alucinaciones suelen ser auditivas o visuales. Es típico de los pacientes con demencia el cometer errores de la identificación, tales como el signo del espejo el cual consiste en mirarse al espejo y , entablar una conversación con su propia imagen reflejada.Valoración cognoscitiva: aquí es básico cubrir, al menos, las siguientes áreas básicas: orientación, atención y concentración; memoria; capacidad de emplear instrumentos de uso frecuente; lenguaje; capacidad de reconocer objetos, y funciones integradoras superiores, como capacidad de abstracción y juicio.Insight: se explora aquí la idea que el propio paciente tiene de su enfermedad desde un punto de vista directo preguntándole que cree que le ocurre e indirectamente sacando conclusiones de la información obtenida durante la entrevista.EXAMEN FISICO Y NEUROLÓGICOLa exploración neurológica es esencial para descartar la patología focal en forma de semiología motora sensitiva o sensorial.Muchas demencias no presentan síntomas neurológicos sensitivos motores. No obstante es mucho más frecuente en general la presencia de síntomas neurológicos menores.se han utilizado electroencefalogramas para conocer las ondas alfa ya que estas también determinan que puede surgir una demencia asi como los potenciales evocados es decir potenciales que ocurren con al menos 150 mseg de retraso respecto al estímulo.EVALUACION NEUROPSICOLÓGICA Y PSICOMÉTRICAUna de las exploraciones que casi siempre se utiliza es el examen psicométrico. A través de este se puede obtener confirmación del diagnostico clínico de demencia, sin embargo, resulta menos especifico en proporcionar datos patognomónicos y diferenciales.Se disponen de cuatro pruebas dedicadas a la evaluación de funciones concretas, como memoria, atención lenguaje, discriminación visuoespacial, etc. Uno de los test más utilizados tanto en clínica como en el campo de investigación es el Minimental State Examination de Folstein y McHugh, el cual se encuentra traducido al español, este test sirve como prueba de detección selectiva en casos con demencia, una de sus ventajas es que no se emplea mucho tiempo en su realización.También existen instrumentos de selección detectiva como es el caso del Telephone Interview for Cognitive Status (TICS), tras el uso de un instrumento de detección selectiva, el diagnostico de las demencias suele apoyarse en el empleo de entrevistas diagnósticas más detalladas que no incluyen aspectos cognoscitivos sino también funcionales, dentro de estas entrevistas la más usada en el mundo de la psicogeriatría es el Geriatric Mental State (GMS), que usa para el diagnostico de demencia y otros trastornos psiquiátricos. Otra de las alternativas es el Cambridge Mental Disorder of Elderly Examination o CAMDEX, que incluye una sección cognoscitiva llamada CAMCOG, por último también mencionaremos dos escalas globales para la evaluación de la demencia la Clinical Dementia Rating Scale y la Global Deterioration Scale ambas tratan de recoger información de diferentes áreas de funcionamiento de a lo largo de sucesivas etapas de deterioro.NEUROIMAGENEstas técnicas de neuroimagen empleadas en el diagnostico de demencia son: neuroimagen estructural tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM], y neuroimagen funcional.Dentro de los cambios estructurales que se observan en el envejecimiento cerebra normal destacan los siguientes: a) incremento no lineal en el volumen de los ventrículos tercero y laterales; b) incremento en el volumen ocupado por el LCR; c) decremento del volumen cerebral, especialmente en el lóbulo frontal y en la sustancia gris cortical/ subcortical; d) variabilidad creciente en medidas de tamaño cerebral, y e) frecuencia y severidad crecientes en la hiperintensidad detectda por la RM.Entre las técnicas de neuroimagen funcional, la PET (Tomografía por emisión de positrones) es la más sensible en la detección de defectos en la fisiología, la bioquímica, el metabolismo, la hemodinámica y la farmacología del cerebro humano.La tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT) permite la imagen del nivel de metabolismo de un área cerebral valorado según la perfusión cerebral a esa área.La RM espectroscópica (RME) está surgiendo como otra técnica de valoración funcional de la actividad cerebral, esta recoge el espectro de las actividades mágneticas de núcleos como el fósforo, el carbono y el hidrógeno.ALZHEIMER (EA)Al principio del siglo Alois Alzheimer describió el caso de un apaciente de 51 años que presentaba colopatía, trastornos de memoria, desorientación, parafrasias, reducido nivel de comprensión de lenguaje y dificultades práxicas, sus trastornos se agravaron y después de cuatro años de evolución falleció . Los datos anatomopatologicos fueron atrofia cerebral y microscópicamente placas seniles corticales y degeneración neurofibrilar, esta descripción clínico- histológica continúa siendo el esquema básico de esta enfermedad.Epidemiologia: Aumenta a medida que lo hace la edad media de la población en estudio, en nuestro país le prevalencia media de la EA oscila entre el 2.2 y el 6.6%. L a incidencia de la Ea aumenta también con la edad.Neuropatología: En el análisis neuropatologico macroscópico de la EA se observa una reducción en le peso total del cerebro y una atrofia cerebral con ensanchamiento de los surcos cerebrales, microscópicamente se observa perdida neuronal y de sustancia blanca.Clínica: Demencia de tipo cortical en la que se suele observar un combinado de síntomas de los síndromes frontal, parietal y temporal. Declive global y progresivo de las facultades cognitivas del individuo y de su personalidad, los trastornos de la memoria son los más frecuentes y características de la EA y consisten inicialmente en un olvido de hechos recientes y una dificultad progresiva para adquirir y retener nueva información (amnesia anterógrada), progresivamente esta dificultad de memoria conduce al olvido de hechos pasados que llegan a ser aparentemente total (amnesia retrógrada), también hay una progresiva desorientación que evoluciona.Uno de lso primeros síntomas es una incapacidad de encontrar la palabra adecuada, lo cual suele conducir al uso de verbos similares (parafrasia semántica), la capacidad de realizar tareas se ve afectada (aproxia), incapacidad de reconocer objetos, gente (agnosia), presencia de depresión o síntomas depresivos. Frecuentemente se presentan trastornos de comportamiento y cambios de personalidad.DEMENCIA VASCULARSon un grupo de demencias que tiene como etiología común el deterioro cerebral a consecuencia de enfermedad vascular, los mecanismos usuales de lesión neuronal mediados por enfermedad vascular son: arteriosclerosis, embolias, vasculitis, angiopatia amiloidea o hemorragia craneal.Burns y Hope (1997) dividen las demencias vasculares en los siguientes síndromes clínicos de frecuente presentación: a) demencia multilinfártica b) demencia inducida por infarto en zona estratégica c) demencia por lesiones en sustancia blanca.DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWYSindrome demencial caracterizado por una de las siguientes situaciones a) inicio gradual de un síndrome demencial con déficit de atención prominentes o con asociación precoz de estados confucionales para los cuales no se identifica causa alguna b) enfermedad de Parkinson clásica al inicio con una ulterior aparición de un síndrome de demencia o c) la aparición simultanea de demencia y parkinsonismo.Un criterio para el diagnostico de DCL consiste en la aparición de un deterioro cognoscitivo fluctuante con intervalos lúcidos y episodios de confusión.SEUDODEMENCIASSerie de cuadros de apariencia demencial debidos a trastornos psiquiátricos funcionales. La mayoría se basan en observaciones retrospectivas y enfatizan su reversibilidad, a menudo son hallazgos inesperados en pacientes diagnosticados de demencia que después se han recuperado, el concepto de seudodemencias cumple la función de completar el espectro dejado sin cubrir por la demencia.° Seudodemencia 1. Trastorno cognoscitivo real producido por trastornos psiquiátricos funcionales como la depresión, en los que el trastorno intelectual es a menudo parcial o totalmente reversible al resolverse su trastorno de base.° Seudodemencia 2. Trastorno de conducta global caracterizado por rendimientos deficitarios, aparenta o imita el comportamiento demencial, es fruto de mecanismos mal adaptativos e histriónicos° Seudodemencia 3. Los pacientes presentan sintomatología de delirium, es decir, con alteraciones de conciencia.TRATAMIENTO:Aspectos del enfoque terapéutico del paciente con demencia:° Aspectos Farmacológicos: Existen medicamentos que si bien no curan la demencia, parecen tener cierta eficacia.Existen fármacos que intentan controlar la sintomatología no cognoscitiva, la agitación es un trastorno frecuente en los cuadros de demencia, su aparición justifica el uso de medicación neuroléptica ( haloperidol y risperidona)Para la depresión se utiliza frecuentemente inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninaEl uso de benzodiacepinas puede ser de utilidad en el control de trastornos conductuales° Aspectos Psicológicos:Orientación de la realidad: terapia que proporciona información básica ala paciente por parte del cuidador, incluye hacer que le paciente conozca su ubicación en el tiempo y espacioTécnicas de reminiscencia: Se invita al paciente a rememorar eventos anteriores de su vida que le fueron placenteros Terapia de validación: el terapeuta intenta empatizar con el paciente en cuanto a sus sentimientos y su entendimiento del entorno, tratando así de entender el significado de comportamiento del demente Terapia de resolución: se debe acompañar de orientación y se trata de un método que busca el significado del aquí y ahora del paciente° Aspectos socio ambientales:Deben tomarse medidas simples que aseguren la seguridad del paciente, reduciendo al mínimo la aplicación de medidas restrictivas, el entorno debe estar bien señalizado facilitando así la independencia del paciente, debe haber un ambiente a la vez agradable y estimulante para el individuo

TrastornosDemenciales

EPILEPSIA Es una enfermedad cerebral crónica que afecta a personas de todos los países y se caracteriza por convulsiones recurrentes. Las convulsiones son episodios breves de contracciones musculares que pueden afectar a una parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a su totalidad (convulsiones generalizadas) y a veces se acompañan de pérdida de la consciencia y del control de los esfínteres.Esos episodios se deben a descargas eléctricas excesivas de grupos de células cerebrales. Las descargas pueden producirse en diferentes partes del cerebro. Las convulsiones pueden ir desde episodios muy breves de ausencia o de contracciones musculares hasta convulsiones prolongadas y graves. Su frecuencia también puede variar desde menos de una al año hasta varias al día.Una sola convulsión no significa epilepsia (hasta un 10% de la población mundial sufre una convulsión a lo largo de su vida). La epilepsia se define por dos o más convulsiones no provocadas.Signos y síntomasLas características de los ataques son variables y dependen de la zona del cerebro en la que empieza el trastorno, así como de su propagación. Pueden producirse síntomas transitorios, como ausencias o pérdidas de conocimiento, y trastornos del movimiento, de los sentidos (en particular la visión, la audición y el gusto), del humor o de la función mental.Las personas con convulsiones tienden a padecer más problemas físicos, tales como fracturas y hematomas, y mayores tasas de otras enfermedades o problemas psicosociales y de trastornos tales como la ansiedad o la depresión.Frecuencia de la enfermedadLa proporción estimada de la población general con epilepsia activa (es decir, ataques continuos o necesidad de tratamiento) en algún momento oscila entre 4 y 10 por 1000. Sin embargo, algunos estudios realizados en países en desarrollo indican que esa proporción es de 6 a 10 por 1000. En el mundo ha aproximadamente 50 millones de pacientes con epilepsia.En los países desarrollados, los nuevos casos aparecidos en la población general oscilan entre 40 y 70 por 100 000. En los países en desarrollo, la cifra suele acercarse al doble debido al mayor riesgo de sufrir afecciones que pueden producir daño cerebral permanente. Cerca del 80% de los casos mundiales de epilepsia se registran en regiones en desarrollo. El riesgo de muerte prematura en personas con epilepsia es dos a tres veces mayor que en la población general.CausasEl tipo más frecuente (6 de cada 10 casos) es la epilepsia idiopática, es decir, la que no tiene una causa identificable. En muchos casos hay alteraciones genéticas subyacentes.La epilepsia con causas conocidas se denomina epilepsia secundaria o sintomática. Dichas causas pueden consistir en:daño cerebral por lesiones prenatales o perinatales (asfixia o traumatismos durante el parto, bajo peso al nacer);malformaciones congénitas o alteraciones genéticas con malformaciones cerebrales asociadas;traumatismos craneoencefálicos graves;accidentes vasculares cerebrales, que privan al cerebro de oxígeno;infecciones cerebrales como las meningitis y encefalitis o la neurocisticercosis;algunos síndromes genéticos;los tumores cerebrales.TratamientoEstudios recientes en los países desarrollados y en desarrollo han revelado que hasta un 70% de los niños y adultos diagnosticados recientemente de epilepsia pueden tratarse con éxito (es decir, tener sus convulsiones completamente controladas) con fármacos anticonvulsionantes. Al cabo de 2 a 5 años de tratamiento exitoso, esos fármacos se pueden retirar en aproximadamente un 0% de los niños y un 60% de los adultos sin que se produzcan recidivas.En los países en desarrollo, tres cuartas partes de los pacientes con epilepsia pueden no recibir el tratamiento que necesitan.En África no reciben tratamiento aproximadamente 9 de cada 10 casos.En muchos países de ingresos bajos y medios hay una escasa disponibilidad de anticonvulsionantes, que por otra parte no son asequibles, lo cual puede constituir un obstáculo al acceso al tratamiento. En un estudio reciente se observó que la disponibilidad media de antiepilépticos genéricos en el sector público es inferior al 50%.En los pacientes que responden mal al tratamiento farmacológico puede resultar útil el tratamiento quirúrgico.PrevenciónLa epilepsia idiopática no es prevenible, pero se pueden aplicar medidas preventivas frente a las causas conocidas de epilepsia secundaria.La prevención de los traumatismos craneales es la forma más eficaz de evitar la epilepsia postraumática.La atención perinatal adecuada puede reducir los nuevos casos de epilepsia causados por lesiones durante el parto.El uso de fármacos y de otros métodos para bajar la fiebre en los niños puede reducir la posibilidad de que posteriormente sufran convulsiones.Las infecciones del sistema nervioso central son causas frecuentes de epilepsia en las zonas tropicales, donde se concentran muchos de los países en desarrollo. La eliminación de los parásitos en esos entornos y la educación sobre cómo evitar las infecciones pueden ser formas eficaces de reducir la epilepsia en el mundo, por ejemplo debido a la neurocisticercosis.Repercusiones sociales y económicasLa epilepsia representa un 0,5% de la carga mundial de morbilidad, una medida basada en el tiempo que combina los años de vida perdidos debido a la mortalidad prematura con el tiempo vivido en situaciones en las que la salud no es plena.La epilepsia tiene importantes repercusiones económicas por la atención sanitaria que requiere y las muertes prematuras y la pérdida de productividad laboral que ocasiona.En un estudio realizado en la India se calculó que el costo total por cada caso de epilepsia era de US$ 344 al año (un 88% del ingreso medio per cápita) y que el costo total de los cinco millones de casos que habría en ese país sería equivalente al 0,5% del producto nacional bruto.Aunque los efectos sociales pueden variar según el país, la discriminación y la estigmatización social que rodean la epilepsia en todo el mundo son a menudo más difíciles de vencer que las propias convulsiones. Los pacientes con epilepsia pueden ser objeto de prejuicios. La estigmatización de la enfermedad puede hacer que los afectados no busquen tratamiento y se vean identificados con la enfermedad.Derechos humanosEntre otras limitaciones, las personas con epilepsia ven reducido su acceso a los seguros de vida y de enfermedad, y tienen dificultades para obtener el permiso de conducir u ocupar determinados puestos de trabajo. En muchos países la legislación refleja siglos de desconocimiento sobre la epilepsia. Por ejemplo:En la China y la India, la epilepsia es considerada a menudo como motivo para prohibir o anular el casamiento.En el Reino Unido, la ley que prohibía a los epilépticos casarse no se derogó hasta 1970.En los Estados Unidos, hasta los años setenta a las personas con ataques se les podía negar el acceso a restaurantes, teatros, centros recreativos y otros edificios públicos.La legislación basada en normas internacionalmente aceptadas de derechos humanos puede evitar la discriminación y la violación de los derechos, mejorar el acceso a los servicios de salud y aumentar la calidad de vida.La respuesta de la OMSLa OMS y sus asociados reconocen que la epilepsia es un importante problema de salud pública. La OMS, la Liga Internacional contra la Epilepsia y la Oficina Internacional para la Epilepsia están llevando a cabo una campaña mundial bajo el lema Salir de la sombra, cuyos objetivos son proporcionar mejor información y mayor sensibilización sobre la epilepsia, y reforzar los esfuerzos públicos y privados por mejorar la atención y reducir el impacto de la enfermedad.En muchos países hay en marcha proyectos para reducir la brecha terapéutica y la morbilidad de los pacientes con epilepsia, educar y capacitar a los profesionales sanitarios, acabar con la estigmatización, identificar las posibilidades de prevención y elaborar modelos que integren la lucha contra la epilepsia en los sistemas de salud locales. Un proyecto llevado a cabo en China redujo la brecha terapéutica en un 13% y mejoró el acceso de los pacientes con epilepsia a la atención sanitaria

RetrasoMental

Epilepsia

Paralisis cerebralEs un grupo de trastornos que pueden comprometer las funciones del cerebro y del sistema nervioso como el movimiento, el aprendizaje, la audición, la visión y el pensamiento.Hay algunos tipos diferentes de parálisis cerebral, entre ellas: espástica, discinética, atáxica, hipotónica y mixta.Sistema nervioso central y sistema nervioso periféricoCausasLa parálisis cerebral es causada por lesiones o anomalías del cerebro. La mayoría de estos problemas ocurre a medida que el bebé crece en el útero, pero se pueden presentar en cualquier momento durante los primeros dos años de vida, mientras el cerebro del bebé aún se está desarrollando.En algunas personas con parálisis cerebral, partes del cerebro se lesionan debido a los niveles bajos de oxígeno (hipoxia) en el área, pero no se sabe por qué ocurre esto.Los bebés prematuros tienen un riesgo ligeramente más alto de padecer parálisis cerebral, la cual puede ocurrir también a comienzos de la lactancia como resultado de diversas afecciones como:Sangrado en el cerebroInfecciones cerebrales (encefalitis, meningitis, infecciones por herpes simple)Traumatismo cranealInfecciones en la madre durante el embarazo (rubéola)Ictericia graveEn algunos casos, la causa de la parálisis cerebral nunca se determina.SíntomasLos síntomas de parálisis cerebral pueden ser muy diferentes entre personas con este grupo de trastornos. Los síntomas pueden:Ser muy leves o muy gravesComprometer sólo un lado del cuerpo o ambos ladosSer más pronunciados ya sea en los brazos o las piernas o comprometer brazos y piernasLos síntomas por lo regular se observan antes de que un niño cumpla dos años de edad y, algunas veces, empiezan incluso a los 3 meses. Los padres pueden notar que su hijo está retrasado en su capacidad para alcanzar algo y en las fases de desarrollo como sentarse, girar, gatear o caminar.Hay varios tipos diferentes de parálisis cerebral y algunas personas tienen una mezcla de síntomas.Los síntomas de la parálisis cerebral espástica, el tipo más común, abarcan:Músculos que están muy tensos y no se estiran. Incluso se pueden tensionar aun más con el tiempo.Marcha (caminar) anormal: brazos metidos hacia los costados, rodillas cruzadas o tocándose, piernas que hacen movimientos de "tijeras" y caminar sobre los dedos.Articulaciones rígidas y que no se abren por completo (llamado contractura articular).Debilidad muscular o pérdida del movimiento en un grupo de músculos (parálisis).Los síntomas pueden afectar un brazo o la pierna, un lado del cuerpo, ambas piernas o ambos brazos y piernas.Los siguientes síntomas pueden ocurrir en otros tipos de parálisis cerebral:Movimientos anormales (torsiones, tirones o contorsiones) de las manos, los pies, los brazos o las piernas estando despierto, lo cual empeora durante períodos de estrésTembloresMarcha inestablePérdida de la coordinaciónMúsculos flojos, especialmente en reposo, y articulaciones que se mueven demasiado alrededorOtro síntomas cerebrales y del sistema nervioso:Son comunes la disminución de la inteligencia o las dificultades de aprendizaje, pero la inteligencia puede ser normalProblemas del habla (disartria)Problemas de audición o visiónConvulsionesDolor, sobre todo en adultos (puede ser difícil de manejar)Síntomas digestivos y de la alimentación:Dificultad para succionar o alimentarse en los bebés, o masticar y tragar en niños mayores y adultosProblemas para deglutir (en todas las edades)Vómitos o estreñimientoOtros síntomas:Aumento del babeoCrecimiento más lento de lo normalRespiración irregularIncontinencia urinariaPruebas y exámenesUn examen neurológico completo es crucial. En las personas mayores, evaluar la función cognitiva también es importante:Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes:Exámenes de sangreTomografía computarizada de la cabezaElectroencefalografía (EEG)Examen audiométricoResonancia magnética de la cabezaExamen oftalmológicoTratamientoNo hay ninguna cura para la parálisis cerebral. El objetivo del tratamiento es ayudar a la persona a ser lo más independiente posible.El tratamiento requiere un abordaje en equipo, que incluye:Un médico de atención primariaUn odontólogo (se recomiendan los chequeos dentales más o menos cada 6 meses)Un trabajador socialEnfermerasTerapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y logopedasOtros especialistas, que incluyen un neurólogo, un médico especialista en rehabilitación, un neumólogo y un gastroenterólogoEl tratamiento se basa en los síntomas de la persona y en la necesidad de prevenir complicaciones.Los cuidados personales y en el hogar abarcan:Recibir alimento y nutrición suficientesMantener la casa seguraLlevar a cabo ejercicios recomendados por los médicosPracticar el cuidado apropiado del intestino (ablandadores de heces, líquidos, fibra, laxantes, defecaciones regulares)Proteger las articulaciones de lesiónSe recomienda llevar al niño a escuelas regulares, a menos que las discapacidades físicas o el desarrollo mental lo imposibiliten. La educación o adiestramiento especial puede ayudar.Lo siguiente puede ayudar con la comunicación y el aprendizaje:GafasAudífonosDispositivos ortopédicos para músculos y huesosAyudas para caminarSillas de ruedasTambién pueden necesitarse fisioterapia, terapia ocupacional, ayuda ortopédica u otros tratamientos para ayudar con las actividades y el cuidado diarios.Los medicamentos pueden abarcar:Anticonvulsivos para prevenir o reducir la frecuencia de convulsiones (crisis epilépticas)Toxina botulínica para ayudar con la espasticidad y el babeoRelajantes musculares para reducir temblores y espasticidadSe puede necesitar cirugía en algunos casos para:Controlar el reflujo gastroesofágicoCortar ciertos nervios de la médula espinal para ayudar con el dolor y la espasticidadColocar tubos de alimentaciónAliviar contracturas articulares

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